UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR VICERRECTORADO ACADÉMICO Decanato de Estudios Tecnológicos	SOLICITUD DE EXAMEN ESPECIAL
PARA USO DEL ESTUDIANTE
CARNET Nº	APELLIDOS Y NOMBRES	CARRERA QUE CURSA
CÓDIGO DE LA ASIGNATURA:	DENOMINACIÓN DE LA ASIGNATURA:
PROFESOR DE LA ASIGNATURA:	SECCIÓN:	FECHA DEL EXAMEN NO PRESENTADO / /
PERÍODO:
MOTIVO POR EL CUAL NO PRESENTÓ EL EXAMEN:
FECHA: / /	____________________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE
CERTIFICADO O CONSTANCIA NECESARIAS (ESPECIFIQUE): MEDICAS OTRAS
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
APROBACIÓN DEL DECANATO DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS SI NO	_____________________________ FIRMA AUTORIZADA	FECHA DE APROBACIÓN / /
OBSERVACIONES:
PARA USO DEL DEPARTAMENTO
RECIBIDO CONFORME	APELLIDOS Y NOMBRES JEFE DEL DPTO.	________________________________________FIRMA DEL JEDE DEL DEPARTAMENTO
PARA USO DEL PROFESOR
FECHA DEL EXAMEN / /	CALIFICACIÓN OBTENIDA EN EL EXAMEN ESPECIAL
EN NÚMEROS:	EN LETRAS:
______________________________________________ FIRMA DEL PROFESOR DE LA ASIGNATURA	INDIQUE SI LA CALIFICACIÓN OBTENIDA MODIFICA EL ACTA DE EXAMEN SI NO