UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR VICERRECTORADO ACADÉMICO UNIDAD DE LABORATORIOS Laboratorio “D”
No.
SOLICITUD DE INSPECCIÓN
PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DEL EQUIPO
Fecha de Solicitud: / /	Sección:	Equipo:
Bien Nacional / Serial:
Laboratorio A B C D E F G	Área:
Responsable del Equipo:	Firma: _____________________________
Acción Requerida	Rutinaria Urgente
Falla Reportada:
PARA SER LLENADO POR EL TÉCNICO RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN DEL EQUIPO
Resultados de la Inspección
Fecha de Solicitud: / /
Falla Detectada:
Responsable del Equipo:	Firma: _____________________________
Amerita	Acción a Tomar	Monto Estimado	Responsable
Acción Correctiva Interna Laboratorio “D”
Acción Correctiva Interna Dirección de Mantenimiento u otra Dependencia
Acción Correctiva Externa
Desincorporación
Esta planilla debe enviarse a la oficina de programación para canalizar la resolución de la falla del equipo y su posterior archivo.
Recibí Conforme:	Fecha / /

FORMULARIO 237-0401	DII 04 /2015