UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

RECTORADO

DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTUDIANTIL

Sección de Salud

Sartenejas, de de

Dr.(a): .

UNIDAD DE OFTALMOLOGÍA

CENTRO PROFESIONAL MAJESTIC

Av. Libertador – Edif. Majestic

Piso 15 – Consultorio 156

(Frente a la Policlínica Santiago de León)

Estimada Dr.(a)

Por medio de la presente, me permito remitirle al paciente: , Carnet Nº ; alumno de esta institución, quien requiere de su servicio especializado.

CITA:

Fecha: / /

Hora:

Sin más que hacer referencia, queda de Ud.

Atentamente,

____________________________________

Dr.(a)

Coordinación Sección de Salud

NOTA: Los pacientes que usan lentes de contacto favor quitárselos 12 horas antes de la consulta.

FORMULARIO 257-19 DII 10/2001 Original: Médico

UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

Roberto Araujo Bencomo

2001-10-15

U.S.B. DII