UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

RECTORADO

DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTUDIANTIL

Sección de Salud

INFORME MÉDICO (Confidencial)

FECHA	/ /
NOMBRE DEL ALUMNO	CARNET Nº
Nº DE COLEGIO	MATRÍCULA M.S.A.S.
MOTIVO DE CONSULTA:
HALLAZGOS FÍSICOS:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
PROBLEMAS RESUELTOS O POR RESOLVER:
LAPSO DE REPOSO QUE AMERITA EL CASO:
FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE Y SELLO

DE INSTITUCIÓN MÉDICA

FORMULARIO 257-11 DII 10/99 Original: Médico

Carolina

2000-03-24

U.S.B.