UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

RECTORADO

DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTUDIANTIL

Sección de Salud

HISTORIA CLÍNICA - MÉDICO DEPORTIVO
FECHA DE EXÁMEN

/ /
No. CARNET USB

APELLIDOS Y NOMBRES

AÑOS

EDAD	SEXO

M F	LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA

/ /
DIRECCIÓN ACTUAL

VIVE EN RESIDENCIA ESTUDIANTIL

SI NO	TELÉFONO

DIRECCIÓN FAMILIAR

TELÉFONO

CARRERA

TRIMESTRE

BECARIO

SI NO

MOTIVO DEL CHEQUEO MÉDICO DEPORTIVO

1. CRÉDITO DEPORTIVO

2. COMPETENCIAS JUVENILES

NACIONALES

LIGAS

NO OFICIALES

3. VOLUNTARIOS

4. REFERIDOS

ACTIVIDADES DEPORTIVAS

A.
DEPORTE	AÑO INICIO	FRECUENCIA
B.	DISCIPLINA	INICIO	ACTIVO	INACTIVO
SELECCIÓN	/ /
EQUIPO	/ /
CLUB	/ /

FORMULARIO 257-06 DII 10/99 1/6 Original: Sección Salud

ANTECEDENTES PERSONALES

Médicos:	Infecciosas	Otitis

Amigdalitis

Hepatitis

Enfermedades de transmisión sexual

Otros:
Alérgicos	Asma

Rinitis

Dermatitis

Otros:
Metabólicos	Diabetes

Tiroides

Otros:
Otros:
Quirúrgicos:	(Señalar tipo de intervención, fecha anestesia utilizada y complicaciones)
Gineco-obstétricas:	Menarquía:
Menstruación:	Ciclo:
Fecha última regla:	/ /
Dismenorrea:
Método anticonceptivo:
Gestas	Partes	Aborto	Césarea
Traumáticos:	( Señalar fecha, tratamiento recibido y complicaciones )
Esguinces:
Luxaciones:
Fractura:
Oculares:
Faciales:
Otros:

FORMULARIO 257-06 DII 10/99 2/6 Original: Sección Salud

INTERROGATORIO FUNCIONAL
A	E	SI	NO
1)	CONSIDERA UD. QUE SU SALUD ES:
1)	PADECE UD. DE ARDOR, DOLOR O DIFICULTAD
EXCELENTE BUENA REGULAR MALA
PARA ORINAR
2)	TU APETITO HA SUFRIDO VARIACIONES EN LOS
2)	ORINA UD. MUCHO MÁS QUE ANTES
ÚLTIMOS DOS AÑOS:
3)	HA ELIMINADO PIEDRAS POR LA ORINA EN
EN MÁS O EN MENOS
ALGUNA OCASIÓN
3)	SE HA MODIFICADO TU PESO EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS:
EN MÁS O EN MENOS
F	SI	NO
B	SI	NO	1)	SE LE HAN HINCHADO O PUESTO ROJO ALGUNA
1)	SUFRE UD. DE DOLORES DE CABAEZA
ARTICULACIÓN
2)	TIENE DIFICULTAD PARA VER O LEER EL PIZARRÓN
2)	HA RECIBIDO UD. ALGÚN GOLPE FUERTE EN
3)	HAS PRESENTADO PÉRDIDA DE LA VISIÓN ALGUNA
ALGUNA ARTICULACIÓN
OCASIÓN
3)	SUFRE UD. DE DOLORES EN LA ESPALDA
4)	HAS NOTADO HALOS ALREDEDOR DE LAS LUCES
5)	HAS NOTADO PÉRDIDA DE AUDICIÓN
G	SI	NO
6)	HAS NOTADO RUIDOS O ZUMBIDOS EN LOS OÍDOS
1)	SE SIENTE UD. CANSADO TODO EL TIEMPO
7)	PADECE UD. DE SANGRAMIENTO O SECRECIÓN
2)	DUERME UD. LO MISMO QUE ANTES
NASAL FRECUENTEMENTE
3)	SIENTE MIEDO SIN CAUSANTE APARENTE
8)	TIENE PROBLEMAS DENTALES FRECUENTEMENTE
4)	SIENTE UD. TRISTEZA SIN CAUSA JUSTIFICADA
9)	SANGRAN SUS ENCÍAS CON FACILIDAD
5)	SIENTE PREOCUPACIÓN SIN CAUSA JUSTIFICADA
10)	HAS NOTADO DIFICULTAD PARA TRAGAR
6)	HAS SENTIDO QUE SUS EXIGENCIAS SOBREPASAN
11)	HAS PADECIDO CON RONQUERA DE MÁS DE DOS
TU CAPACIDAD
SEMANAS DE DURACIÓN
7)	PIERDES EL CONTROL DE TU AGRESIVIDAD
8)	HAS PENSADO QUE LAS PERSONAS ESTÁN EN
C	SI	NO
CONTRA DE TÍ
1)	PADECE UD. DE TOS FRECUENTEMENTE
9)	HAS TENIDO SENSACIÓN DE INSEGURIDAD
2)	HAS NOTADO LATIDOS IRREGULARES EN EL
CORAZÓN
H	SI	NO
3)	LE DUELEN, SE PONEN BLANCOS O MORADOS SUS
1)	HAS PERDIDO EL CONOCIMIENTO ALGUNA VEZ
DEDOS CON EL FRÍO
2)	LE MOLESTA A UD. EL FRÍO MÁS QUE ANTES
4)	HA TENIDO ÚLCERAS QUE TARDEN EN CURAR
3)	LE MOLESTA A UD. EL CALOR MÁS QUE ANTES
4)	TIENDE UD. A SUDAR LO MISMO QUE ANTES
D	SI	NO	5)	HA NOTADO ALGÚN CAMBIO EN SU CABELLO
1)	PADECE UD. DE MOLESTIAS Y/O ARDOR EN EL ANO
6)	HA NOTADO ALGÚN CAMBIO EN SU CARÁCTER
2)	PADECE UD. DE DOLORES EN EL ANO
7)	TE SALEN GRANOS (ACNÉ) EN LA CARA Y/O EN LA
3)	PADECE UD. DE DIARREA FRECUENTEMENTE
ESPALDA
4)	PADECE UD. DE ESTREÑIMIENTO

FORMULARIO 257-06 DII 10/99 3/6 Original: Sección Salud

GENITOGRAMA Y ANTECEDENTES FAMILIARES

PATOLOGÍAS FAMILIARES	LEYENDA

Alergia	Hombre

Anemia	Mujer	O

Alcoholismo	Matrimonio	———

Cardiopatía isquémica	Concubinato

Diabetes	Divorcio

Enfermedad mental	Separación

Hipertensión arterial	Muerte

Hiperlipemia	Embarazo

Neoplasia	Aborto

Nefropatía	Gemelos

Obesidad	Núcleo Familiar	-----------

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS	TIPO	INICIO	FRECUENCIA
ALCOHÓLICOS
TABÁQUICOS
CAFEÍCOS
SEXUALES
DROGAS

FORMULARIO 257-06 DII 10/99 4/6 Original: Sección Salud

EXPLORACIÓN FÍSICA

GENERAL:

BIOTIPO:	TEMPERATURA:	RESPIRACIÓN:	PULSO:

TA: TALLA: PESO: IMC:

ESPECÍFICOS:

1.PIEL Y ANEXOS (DESCRIBA):

2.CABEZA:

OJOS:	FONDOSCOPÍA:

O.R.L.

OIDO BOCA NARIZ

3. CUELLO	LATIDOS:

PULSO CAROTIDEO:

4. TÓRAX Y

PULMÓN:	EXPANSIBILIDAD:

RUIDOS RESPIRATORIOS:

R1 R2

CARDÍACO:

POSICIÓN	CARACIR
APEX APEX

LSPEI RSPEI

__ __

6. ABDÓMEN: HEPATOMETRÍA INGUINAL

BAZO HERNIAS	TEST DE SHOBER:___________

CONDUCTO	ESCOLIOSIS:

FIJA:

7. OSTEOMÚSCULAR	FUNCIONAL:

NEUROLÓGICO: _______________________________________________________________________________________

FORMULARIO 257-06 DII 10/99 5/6 Original: Sección Salud

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

PLAN:	_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

EXÁMENES PARACLÍNICOS:

HEMATOLOGÍA:

QUÍMICA:

ANÁLISIS DE ORINA:

MÈDICO:____________________________________________

FECHA: ____________________________________________

FORMULARIO 257-06 DII 10/99 6/6 Original: Sección Salud

Carolina

2000-11-15

U.S.B.