UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

RECTORADO

DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTUDIANTIL

Sección de Bienestar Social

ANÁLISIS DEL PRESUPUESTO FAMILIAR

(OTORGAMIENTO)

Nombre:	Carnet No.:
C.I. No.:	No. del Grupo Familiar:
Ingresos Mensuales:	Teléfono:
Domicilio:
DISTRIBUCIÓN DE INGRESOS:
Vivienda y/o Condominio
Útiles de Limpieza del Hogar
Gastos de Aseo Personal
Medicinas
Transporte Familiar
Gastos Mant. y Est. de Automóvil (es)
Tintorería
Gastos de Estudios Hermanos
Alimentación
Luz y Aseo Urbano
Teléfono
Agua
Gas o Kerosene
Amortización de Automóvil
Colegio Privado
Serv. Doméstico y/o Planchadora
Impuesto sobre la Renta
S.S.O. y Seguro Privado
Instituto de Previsión Social
Caja de Ahorros
Deudas Certificadas
Gastos Extras Prorrateados
Seguro de Paro Forzoso, Ahorro Habitac.
Otros (especifique)
TOTAL DE EGRESOS..........................
BALANCE:	CLASIFICACIÓN:
Per-Cápita:	Ocupación:	Instrucción:
Monto Recomendado:	Vivienda:	Ingresos:
Comunidad:	Fuente de Ingresos:
Total Puntaje:	Clase:
Prioridad Clase:	I.E.P.:
____________________________________	FECHA:
FIRMA TRABAJADOR SOCIAL

FORMULARIO 256-11	DII 10/99	Original: Sección de Bienestar Social

UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

eacosta

2000-01-27

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Universidad Simón Bolívar