UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

RECTORADO

DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTUDIANTIL

Sección de Bienestar Social

Propietario:

Zona:

Fecha:

/ /

REGISTRO DE RESIDENTES

(para el propietario)

Apellidos y Nombres:

Edad:

C.I. N°:

Carnet No.:

Carrera:

Teléfono:

Dirección Familiar:

¿Cómo recibió información de esta Residencia?:

Servicios que aspira recibir:

Depósito Bs.:

Mensualidad Bs.:

Egreso:

Fecha:

/ /

Causa:

Nota:

Conocida la Residencia

y las normas que la rigen me comprometo

a cumplirlas de común acuerdo con el propietario

________________________ _________________________

Propietario Firma de Estudiante

FORMULARIO 256-03 DII 10/99	Original: Propietario	Duplicado: Sección de Bienestar Social

UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

RECTORADO

DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTUDIANTIL

Sección de Bienestar Social

NOTAS DE ATENCIÓN
FECHA	ASUNTO	ACUERDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

FORMULARIO 256-03 DII 10/99	Original: Propietario	Duplicado: Sección de Bienestar Social

D.I.I.

2000-11-08

MARIA DIAZ

Universidad Simón Bolívar