UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

RECTORADO

DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTUDIANTIL

Sección de Bienestar Social

SOLICITUD DE RESIDENCIA

Fecha: / /

Apellidos y Nombres:
Edad:	C.I. No.:	Carnet No.:
Carrera:	Dirección del Grupo Familiar:
Teléfono:
Residencia Actual:
Teléfono:
Propietario:	Teléfono:
Motivo(s) de solicitud de residencia:
Servicios que aspira en una nueva Residencia:
Habitación Individual
Habitación Compartida
Uso de Cocina
Lavado de Ropa
Uso del Teléfono
Servicio de Limpieza
Otros, especifique:
Zona
Monto que aspira pagar:	Bs.
Observaciones:
Fecha:	/ /
Firma:
Estudiante

FORMULARIO 256-01 DII 10/99 Original: Sección de Bienestar Socia

Jéssica Nocobe Galvis

1999-12-02

MARIA DIAZ

Universidad Simón Bolívar